Сегодня мы представляем материал-размышления Сергея Викторовича Олейника, касающийся как города Шахты, так и проблемы ВИЧ-инфекции в целом. Сергей Олейник - заместитель главного врача Пензенского областного клинического центра специализированных видов медицинской помощи, независимый консультант в области профилактики наркомании, инфекций, передаваемых половым путем, и ВИЧ/СПИДа для агентств ООН и Глобального фонда по борьбе с туберкулезом, малярией и ВИЧ/СПИДом.

- Время от времени изучаю информацию о ситуации по ВИЧ-инфекции в городе Шахты Ростовской области, опубликованную в открытых источниках, выполняя дружеский и профессиональный долг. Тем более что ситуация там не простая, количество заболевших за восемь лет увеличилось в десятки раз. Только за 10 месяцев этого года уже выявлено новых ВИЧ-инфицированных 245 человек, уровень заболеваемости в 2,7 раза выше среднеобластного.

Это - настоящая эпидемия, что бы там ни утверждали официальные лица и им сочувствующие. И, к сожалению, то, что происходит в Шахтах, не совсем типично для среднестатистического российского города, поскольку в большинстве российских городов предпочитают говорить о том, что передача ВИЧ среди наркозависимых перестает быть актуальной, а обороты набирает передача ВИЧ половым путем. От наркозависимых и секс-работниц - в общее население. Конечно, немного привирают, искажая при этом суть происходящих процессов и залихватски делая выводы об эпидемиологических закономерностях течения эпидемического процесса по показателям структуры. В первую очередь - структуры путей заражения. При ближайшем рассмотрении оказывается, что количество инфицированных при употреблении наркотиков ни сколько не снижается, просто существенно увеличилось число заразившихся при сексуальных контактах. А это, дорогие мои, называется генерализацией эпидемии, сиречь - переход ее в неуправляемую фазу, поскольку невозможно запретить людям плодиться и размножаться. Можно лишь обучить их делать это безопасно. В первую очередь понимая, что в сексуальные отношения люди вступают не только для того, чтобы родить ребенка.

Именно поэтому в Шахтах следовало бы задуматься о поддержке социально значимых проектов некоммерческих общественных организаций (НКО), в том числе - обеспечив для шахтинской молодежи доступ к презервативам низкой ценовой категории! "Поднагнув" при этом руководителей местных аптек, которым продажа дешёвых презервативов не выгодна... Открыв на базе кабинетов врачей-венерологов или гинекологов молодёжные "кабинеты доверия" с их бесплатной раздачей. Только это вряд ли... Скорее всего, деньги, если даже их найдут в бюджете, бухнут на организацию массовых обследований населения, которые ровным счетом ни черта не дадут, поскольку проводиться они будут совсем не там, где ВИЧ кишмя кишит (прежде всего среди потребителей наркотиков). Приблизительно так, как ищет полтинник пьяный мужик под уличным фонарём, хотя потерял его в десяти метрах от места поиска. Только из тех соображений, что под фонарём светлее.

Но для этого нужно напрягать мозги... Ведь в среду наркозависимых не всякого пустят, а самим наркозависимым, в отличие от чиновников, обследование на ВИЧ вовсе не приоритетная задача. У них задачи немного другие. Да и что изменится от того, что мы обследуем лишнюю сотню-тысячу жителей Шахт? Что, наркоманы колоться перестанут? Да нет, для того, чтобы сдержать вспышку в этой группе населения, нужны не обследования, а организация работы программ снижения вреда (обмена шприцев).

Разочарую: эпидемия в Шахтах началась давно, а вот вспышка среди наркозависимых - совсем недавно. Именно об этом говорит директор департамента здравоохранения Светлана Василькова: "Впервые с 2004 года половой путь передачи инфекции перестал быть доминирующим, большинство заражений происходит через кровь. Связано это с увеличением заражённых среди наркопотребителей. Только за последние два года в городе зарегистрировано более половины от всех зарегистрированный случаев ВИЧ, выявленных за последние 26 лет". И это должно заставить задуматься: пора организовать работу программ профилактики ВИЧ-инфекции среди наркозависимых... Пока не поздно...

К сведению: пока в большинстве российских регионов зарывают голову в песок, подставляя ВИЧ-инфекции зад для хорошего пинка, в Питере открыты четыре пункта выдачи шприцев для наркозависимых. И работают они на базе государственных медицинских организаций при активном взаимодействии с НКО. Не верите? Напишите официальный запрос профессору Д.Гусеву, главному врачу Центра СПИД в Питере.

-...Все чаще среди зараженных встречаются люди, ведущие вполне праведный образ жизни. Помню девчонку, ученицу старших классов. Она неплохо училась, но влюбилась без памяти в друга брата. Парень вскружил барышне голову, затащил в постель и, сам того не подозревая, наградил болезнью. А это был её первый сексуальный контакт... Нередко инфекцию передают неверные мужья и жены. Был такой случай: один мужчина, будучи в браке, изменял жене с её сестрой, которая была замужем. А сам он уже успел где-то заразиться, и в итоге все четверо стали нашими пациентами...

- ...особенность ВИЧ в том, что заболевание выявляется при лабораторном исследовании не сразу, как правило, лишь спустя 3-4 месяца. Кроме того, эта болезнь не сжигает человека мгновенно, а терзает годами. Средний показатель продолжительности жизни инфицированных в России составляет 35 лет. А от того, чем раньше человек обратится к врачу и будет установлен диагноз, зависит его долголетие. Все, кому был вовремя назначен курс специфического лечения, практически не заразны и безопасны для общества. Уровень болезни в их крови благодаря действию препаратов настолько мал, что позволяет им спокойно жить и рожать здоровых детей.

- ...наркоманы лечению не привержены. Не могут они непрерывно и пожизненно принимать препараты. Начав, почти сразу бросают (у них печень, как правило, плохая. Да и ответственности никакой). У нас в Пензе продолжается вспышка ВИЧ-инфекции среди наркозависимых. А это приведет к тому, что будет ухудшаться ситуация с передачей ВИЧ от матери ребенку, будет расти заболеваемость туберкулезом и смертность, будут увеличиваться риски передачи ВИЧ при оказании медицинской помощи и при переливании крови, в парикмахерских и салонах красоты. И, естественно, появятся резистентные штаммы ВИЧ. Что повлечёт за собой смену препаратов на более дорогостоящие - и к экономическому ущербу. Кстати, к ущербу не только для федерального, но и для областного бюджета.

-... как всегда, выскажу крамольные мысли: увеличение охвата терапией АРВТ больших результатов (если ожидать снижения заболеваемости) в России не даст. Да, лечение от ВИЧ будет получать больше людей, но... Куда ВИЧ-инфицированных наркоманов девать? При том, что их количество не уменьшается? Они по-прежнему будут определять ухудшение всех показателей и влиять на эпидемическую ситуацию. И, увы, ожидать больших результатов от внедрения заместительной терапии (за что ратуют одни и чему препятствуют другие) не приходится, палочка-выручалочка, которой много лет пользуются на Западе, не сможет выручить даже половину ВИЧ-инфицированных наркозависимых и просто наркозависимых! Остаётся одно: сдержать распространение ВИЧ среди тех наркозависимых, которые смогли себя защитить за годы работы "иностранных агентов", реализующих программы снижения вреда, то есть - обмена шприцев. Но и тут косяки! С каждым месяцем шансы на то, чтобы уменьшить масштабы проблемы, становятся все меньше. Когда придут к пониманию необходимости эти программы вновь начать (как это сделано в Питере), уже не останется обученных специалистов, а в фокусе будет уже не предупреждение заражения ВИЧ среди наркозависимых, а хотя бы (!) снижение масштабов передачи ВИЧ от уже инфицированных к еще не инфицированным... В том числе половым путем, при котором, как известно, помогает только презерватив.

- ...меня другое беспокоит: у нас не понимают, что увеличение охвата лечением больных ВИЧ-инфекцией (если делать это реально, а не на бумаге) приведет к существенному увеличению числа посещений больными врачей инфекционистов. За год каждый должен будет обратиться к врачу 8 раз (4 раза в год получил препараты и сдал кровь для контроля лечения, и по результатам этих посещений каждый раз обратиться за рекомендациями по здоровью).

А у нас уже сейчас инфекционисты не справляются с нагрузками. Во-первых, потому что в очередь для устройства на работу они не стоят. А во-вторых, потому что даже если бы стояли, то штатные единицы на это не выделены - в минздраве говорят, что не положено, хотя есть утвержденные МЗ РФ нормативы, есть письмо главного специалиста МЗ РФ по СПИДу... Да и не только во врачах дело, у нас и штатные единицы медицинских сестер недостаточны. А что будет, когда нагрузка вырастет в связи с тем, что охват АРВТ мы должны в 2017году увеличить до 60% от состоящих на диспансерном учете?

- ... качество профилактики оценивают (по крайней мере, в эпидемиологии) по показателям поражённости населения и заболеваемости. Если "зашкаливает" показатель поражённости - значит, качество профилактической работы в прошедшие годы было безобразным. Если показатель заболеваемости высоченный и растет, а не снижается, то это значит, что профилактическая работа, которая проводится сейчас, также никуда не годится, она не даёт результатов. И заявления о том, что где-то стали лучше выявлять - это уловка чиновников от здравоохранения. Руководителям города следовало бы спросить у своих референтов от медицины: "А как и когда вы начали "работать на выявляемость"? Как увеличивалось количество обследований на ВИЧ в городе? Как изменилась структура обследованных? Какова динамика выявляемости в разных группах населения?" И, получив ответы, жёстко спросить за дезинформацию руководителей органов власти. Если этого не сделать, проблема останется нерешённой.

- ...вчитайтесь в написанное на стенде: для того, чтобы защитить себя и своих близких от ВИЧ-инфекции, оказывается, нужно два раза в год обследоваться. Очевидно, в течение всей жизни. Хотя дело не в количестве проведенных обследований, а в том, чтобы изменить поведение людей, чего без улучшения информированности сделать невозможно. А улучшить информированность можно и при одном единственном освидетельствовании на ВИЧ. Если, конечно, оно сопровождается качественным до- и послетестовым консультированием. Если этого не происходит - либо консультирование ни к черту, либо освидетельствуемые по определению - тупые. Не доходит до них с одного раза. Обречены они на пожизненные двукратные (в год) обследования. Вы верите в эффективность таких подходов? Я - нет!

- ...отдельные лица выступают против раздачи уязвимым группам населения бесплатных презервативов. Мол, это побуждает их к необузданному сексуальному беспутству. Поскольку это, как следует из продукта их ("специалистов") воспаленного воображения, стимулирует их к половым безобразиям. Дебилы... К половым безобразиям приводит присутствие и широкое распространение на наркосцене психоактивных синтетических веществ, которые пришли в ответ на совершенно беспомощное противодействие наркотизации населения. Не буду уже говорить об упущениях в воспитании...

- ...удивило выступление министра В.И. Скворцовой, когда она связала критическую ситуацию в 10 регионах с тем, что они находятся на пути наркотрафика. Какого? Синтетических наркотиков? Точно также 15 лет назад объясняли наркотизацию населения нахождением регионов и городов на путях наркотрафика... А на самом деле генерализация эпидемии ВИЧ-инфекции в этих регионах связана с банальной причиной: там или не проводились, или проводились некачественно программы профилактики ВИЧ-инфекции среди наркозависимых.

- ...руководители органов власти не представляют себе объёмов грядущих затрат, учитывая прогноз числа заболевших и нуждающихся в АРВТ на ближайшие 10 лет.

- ...в Екатеринбурге обследуют (если верить Ройзману) 23% населения ежегодно - но заболеваемость не снизилась. Лечение специфическое получают огромное количество людей с ВИЧ - а заболеваемость растёт. Но ведь это до примитива просто: нужно не обследовать человека каждый год, а сделать так, чтобы он смог себя и других защитить от заражения: презервативом бы пользовался, наркотики не употреблял, а если употребляет - пользовался бы стерильным инструментарием. Женщины - чтобы вовремя на учёт по беременности становились и обследовались (дети тогда будут здоровыми, даже если у женщины ВИЧ обнаружат) - чтобы профилактику передачи ВИЧ-инфекции ребёнку своевременно провести.

И что непонятно: если у нас больше 50% ВИЧ-инфицированных - потребители наркотиков, то принимать специфическую терапию они не смогут (как положено - непрерывно и пожизненно), пока не бросят потреблять наркотики. Поэтому никак не могут 60% ВИЧ-инфицированных быть охвачены этой самой специфической терапией.

А с другой стороны, должны же наши руководители знать, что миллионы выделенных из бюджета области средств не позволят снизить заболеваемость? Потому что их направили не на мероприятия, которые мы предлагали, а на тупое выполнение индикативов (которые мы, безусловно, выполним). Жалко потом денег потраченных будет. Да и спрашивать с кого станут? Правильно - с нас...

-... ключик к решению проблемы - в снижении заболеваемости населения, а не в индикаторах, которые являются показателями остроты проблем, связанных с невыполнением основной задачи - по снижению заболеваемости. Пока понимание этого отсутствует, мы будем ублажать руководство, а не спокойно работать на снижение заболеваемости. Еще и потому что средства, которые для этого необходимы, на эти мероприятия не выделяются. А дополнительные средства, выделяемые из бюджета, направляются "на достижение индикаторов" и поставленных в связи с этим задач, но не на мероприятия, способные обеспечить снижение заболеваемости.

Беда только, что пока понимание того, что нужно делать не что-то, а конкретные вещи, придёт, в России уже не будет людей, знающих эту работу и умеющих ее делать.

И губернаторы и прокуратура за всё это спросят. Так что к верёвке нужно подкупить и мыла - пока оно не подорожало.

Как написал Игорь Губерман:

"Зная, что глухая ждёт нас бездна,

мы как раз поэтому и плачем..."